المعلومات الشخصية Personal Information

االسم االول First Name

االسم االخير Last Name

الجنس Gender
MaleFemale

تاريخ الميالد Date of Birth

الجنسية Nationality

اللغة / اللغات المتحدث بها: Language/s Spoken

رقم البطاقة المدنية Civil ID number Or Passport

الوظيفة: Occupation

في حالة التقاعد ، يرجى تحديد المهنة السابقة If retired, please specify previous occupation

الحالة االجتماعية: Marital Status
SingleMarriedDivorced

هل أنت حاليا: Are you currently
EmployedUnemployedRetired

هل انت مقيم في الكويت؟ Are you a resident of Kuwait?
YesNo
يرجى العلم بأنه يجب أن تكون مقي ًما في الكويت إذا كنت ترغب في االنضمام إلى برنامج التطوع لدينا.Please note that you have to be a resident of Kuwait if you wish to join our volunteer programme.

عنوان Address

رقم الهاتف: Phone number

بريد إلكتروني: Email

االسم األول First Name

االسم االخير: Last Name

العالقة: Relation

الهاتف النقال : Mobile Phone

هاتف المنزل : Home Number

هاتف عمل: Work Phone

بريد إلكتروني: Email

االسم األول First Name

االسم األخير Last Name

العالقة: Relation

الهاتف النقال : Mobile Phone

هاتف المنزل : Home Number

هاتف عمل: Work Phone

بريد إلكتروني: Email

المعلومات الدراسية Education

أعلى مستوى تعليمي تم تلقيه Highest Level of Education Received
High school and equivalentBachelorMaster’sPHDNone

اسم المؤسسة األكاديمية: Name of Academic Institution

يرجى كتابة A / N ان لم تتوفر Please write N/A if it is not applicable

الدرجة أو التخصص: Degree or Major

يرجى كتابة A / N ان لم تتوفرPlease write N/A if it is not applicable

خبرة العمل Work Experience

يرجى تحميل سيرتك الذاتية أو كتابة A / N إذا لم تتوفر Please upload your resume or write N/A if it is not applicable

تحميل السيرة الذاتية: خيار تحميل المستند 1.Resume if available:

خبرات التطوع Volunteering Experience

هل لديك خبرة سابقة في التطوع؟ Do you have prior volunteer experience?
YesNo
إذا كانت اإلجابة بنعم ، يرجى تعبئة المعلومات التاليةIf yes, please fill in the information provided below

1 .اسم المنظمة 1.Name of Organization

المنصب Title or Position

من: From

2 .اسم المنظمة 2.Name of Organization

المنصب Title or Position

من: From

أسئلة Questions

الرجاء اإلجابة على األسئلة التالية Please answer the following questions

1 .لماذا تتقدم للتطوع مع كاتش و بيت عبدهللا؟ 1.Why are you applying to volunteering with KACCH & BACCH?

2 .هل لديك مشكلة في العمل مع األطفال حتى سن 16 سنة )ذكر / أنثى(؟ 2. Do you have a problem working with children up to 16 years (male/female)?
YesNo

3 .هل تتناول حاليا أي دواء؟ 3. Are you presently on any medication?
YesNo

إذا كانت اإلجابة بنعم ، يرجى توضيح السبب If yes, please indicate the reason

4 .هل لديك أي خبرة شخصية في المستشفى؟ 4. Do you have any personal experience in a hospital?
YesNo

إذا كانت اإلجابة بنعم ، يرجى توضيح المزيد. If yes, please explain more.

5 .في العامين الماضيين ، هل فقدت شخص قريب منك ، أو كانت لديك أي تجربة شخصية أخرى
مؤلمة؟ 5. In the last 2 years, have you experienced the death of someone close to you, or had any other distressing personal experience?

6 .ما هي اهتماماتك وهواياتك ومهاراتك؟ 6. What are you interests, your hobbies, and skills?

األوقات المتاحة Availability

يرجى تحديد وقت/أوقات التطوع المفضلة لديك:Kindly check your preferred volunteering option/s:

غرف األلعاب بالمستشفى: Hospital Playrooms:

التوقيت: Playrooms
Amiri Hospital PlayroomFarwaniya Hospital PlayroomJahra Hospital PlayroomNBK Children's Hospital PlayroomRazi Hospital PlayroomIbn Sina Hospital PlayroomJaber Hospital Playroom

األيام: Timing
9:00 am - 12:00 pm

غرف اللعب: Days
SundayMondayTuesdayWednesdayThursday

مستشفى بيت عبد هللا للرعاية ألطفال Bayt Abdullah Children’s Hospital

التوصيات Referees

يرجى تقديم معلومات عن شخصين قمت بالطلب منهما استكمال نموذج التوصية التالي أو تحميل
خطابين من التوصية. Please provide information on the two (2) professional referees you have asked to complete and submit the following Referee Recommendation form or upload your recommendation letter

أمثلة على األشخاص الذين من الممكن ان يستكملوا النموذج : صاحب عمل ، زميل عمل ، أستاذ ،
مدرس ، جار ، صديق. التوصيات من أفراد األسرة غير مقبولة. Examples of a referee for individual volunteer include: Employer, Coworker, Professor, Teacher, Neighbour and Friend.

اسم الشخص #اآلول Referee #1

العالقة: Relationship
EmployerCoworkerProfessorTeacherNeighbourFriend

هاتف: Phone

بريد إلكتروني Email

سم الشخص #الثاني: Referee #2

العالقة: Relationship
EmployerCoworkerProfessorTeacherNeighbourFriend

هاتف: Phone

بريد إلكتروني: Email

1 .خطاب توصية إذا كان متا ًحا: تحميل المستند 1. Recommendation Letter if available:

2 .خطاب توصية إذا كان متا ًحا: تحميل المستند 2. Recommendation Letter if available:

التحقق من المعلومات Background Check

هل سبق أن تمت إدانتك بأية جريمة أو كان لديك تاريخ في هذا الصدد سواء داخل الكويت أو خارجها؟ Have you ever been convicted or had a history of any crime either inside or outside of Kuwait?
YesNo

يرجى مالحظة أن الرد غير الصحيح سيؤدي إلى الفصل التلقائي من البرنامج. Please note, an incorrect response will lead to automatic dismissal from the program

أقر أن جميع المعلومات الواردة في هذا النموذج صحيحة وكاملة. أفهم أن أي معلومات خاطئة أو أي
حذف قد يحرمني من التطوع في كاتش وبيت عبدهللا وقد يؤدي إلى إقصائي إذا تم اكتشافه في وقت I certify that all the information provided in this application is true and complete. I understand that any false information or omission may disqualify me from further consideration for volunteering at KACCH and may result in my dismissal if discovered at a later date.

التوقيع: Signature

تاريخ: Date